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  • INSURANCE BROKER SAS DI DIANA DARIO & CO.
  • Corso Mazzini 26 - 17100 Savona
  • Isc. Rui B 000282680- Email insurancebroker@fastwebnet.it



  • Il sottoscritto: ______________________________________________________
  • Cognome e Nome/Ragione sociale    ____________________________________
  • Nato a __________________il__________________
  • CF _____________________________P.IVA_____________________________
  • Residenza o sede legale__________________________CAP__________________
  • Località_________________________________________Provincia____________
  •  
  • Estremi della polizza o dell’appendice cui si riferisce la dichiarazione:
  • Impresa di ass.ne  delegataria__________________Ramo_____________________
  • N° Polizza*__________________ e/o emittenda_______________
  • Decorrenza__________________
  • In ottemperanza all’art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2/8/2018 come modificato dal provvedimento n. 97/2020 dichiara di aver ricevuto i seguenti allegati:
  • raccomandazione personalizzata (in caso di distribuzione con consulenza)
  • Firma (1)_________________________________  Luogo e data  __________________
  •  
  • Dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA
  • In ottemperanza all’art 9 comma 4 del Regolamento Isvap 23/2008, dichiara altresì di avere ricevuto la tabella (allegato 1) contenente le informazioni sui livelli provvigionali percepiti dalla Impresa di assicurazione o Agenzia della Impresa di assicurazione con cui ha rapporti di affari nel ramo RCA, così come indicato nella sezione III dell’allegato 4, di cui con la precedente firma abbiamo accusato ricevuta.
  •  
  • Firma (1)                                                                           ____________________